เบื้องหลังเที่ยวบินสุดท้ายของ TNFlygirl: สิ่งที่คณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) เปิดเผยเกี่ยวกับข้อผิดพลาดครั้งสุดท้ายของนักบินยูทูบ

การเติบโตของเจนนี่ บลาล็อก ในฐานะ "TNFlygirl"

รายงานสรุปของฮูเวอร์มุ่งเน้นไปที่เจนนี่ บลาล็อก นักธุรกิจและนักบินส่วนตัวชาวรัฐเทนเนสซี วัย 44 ปี ซึ่งเป็นที่รู้จักในโลกออนไลน์ในชื่อ TNFlygirl บน YouTube และ 865flygirl บน Instagram เธอได้บันทึกเรื่องราวการเดินทางในวงการการบินในช่วงปลายชีวิต การฝึกบิน และการเดินทางข้ามประเทศ โดยมักจะบินร่วมกับเครื่องบิน Beech Debonair ของเธอ

เจนนี่ซื้อเครื่องบิน Piper PA-28 Cherokee ในเดือนมิถุนายน 2021 และทำการฝึกบินเบื้องต้นส่วนใหญ่บนเครื่องบินลำนี้ เธอผ่านการทดสอบ:

• การทดสอบความรู้สำหรับนักบินส่วนตัว ในเดือนตุลาคม 2021
• การทดสอบภาคปฏิบัติสำหรับนักบินส่วนตัว ในเดือนพฤษภาคม 2022

เมื่อเธอได้รับใบอนุญาตนักบินส่วนตัว NTSB พบว่าเธอมี:

• ชั่วโมงบินรวม 193.2 ชั่วโมง
• 182.6 ชั่วโมงบินกับครูฝึก
• เพียง 10.6 ชั่วโมงบินเดี่ยว

ฮูเวอร์เน้นย้ำว่าโปรไฟล์นี้มีความผิดปกติอย่างไร: นักบินส่วนใหญ่จะผ่านการทดสอบภาคปฏิบัติด้วยชั่วโมงบินรวมประมาณ 60-80 ชั่วโมง และได้รับการฝึกสอนจากครูฝึกน้อยกว่ามาก เขาแย้งว่าสิ่งนี้ควรเป็นสัญญาณเตือนล่วงหน้าว่าทักษะและความสามารถในการตัดสินใจขั้นพื้นฐานของเธอยังล้าหลังกว่าชั่วโมงบินที่บันทึกไว้มาก

จากผู้ฝึกสอนสู่เครื่องบินที่ซับซ้อน: การเปลี่ยนแปลงที่เสี่ยง

แทนที่จะพัฒนาทักษะของเธอในเครื่องบิน Cherokee หลังจากได้รับใบอนุญาต เจนนี่ได้ก้าวกระโดดไปสู่เครื่องบินที่มีความซับซ้อนมากขึ้นอย่างรวดเร็ว

• เดือนกรกฎาคม 2022 (ประมาณสองเดือนหลังจากการทดสอบภาคปฏิบัติ): เธอขายเครื่องบิน Piper Cherokee และซื้อเครื่องบิน Beech 35 Debonair ปี 1965 ซึ่งเป็นเครื่องบินที่มีสมรรถนะสูงและมีความซับซ้อน

ฮูเวอร์อธิบายว่าเหตุใดการเปลี่ยนแปลงนี้จึงเป็นปัญหา:

• เครื่องบิน Debonair มี ระบบช่วงล่างแบบหดได้ และ เครื่องยนต์ขนาด 260 แรงม้าที่ใช้ระบบฉีดเชื้อเพลิง
• ความเร็วในการล่องเรือทั่วไป: ประมาณ 160 น็อต ซึ่งเร็วกว่าเครื่องบิน Cherokee อย่างมาก
• ต้องมีการรับรอง (endorsement) สำหรับ เครื่องบินที่มีสมรรถนะสูงและมีความซับซ้อน ซึ่ง NTSB ไม่สามารถยืนยันได้จากบันทึกการบินที่เหลืออยู่ของเธอ

จากรายงานที่อ้างอิงในรายงานสรุป เจนนี่ตัดสินใจที่จะเปลี่ยนไปใช้เครื่องบินที่ใหญ่ขึ้น ซึ่งได้รับอิทธิพลบางส่วนจากเหตุการณ์บนพื้นดินในเครื่องบิน Cherokee: เธอออกจากรันเวย์ด้วยความเร็วสูงเกินไป ทำให้เครื่องบินไถลออกจากทางวิ่ง และเข้าไปในคูน้ำ เครื่องบินสามารถซ่อมแซมได้ แต่ฮูเวอร์แย้งว่าเหตุการณ์เช่นนี้ควรเป็นแรงผลักดันให้เธอกลับไปทบทวนพื้นฐาน ไม่ใช่การก้าวไปสู่เครื่องบินที่ต้องใช้ทักษะที่สูงขึ้น

ความกังวลที่ใหญ่กว่าของฮูเวอร์คือปัญหาเชิงระบบ: เจ้าของที่มีแรงจูงใจและมีเงินสามารถเปลี่ยนครูฝึกและพยายามต่อไปเรื่อยๆ จนกว่าจะมีคนลงนามรับรอง แม้ว่าจุดอ่อนที่ซ่อนอยู่จะยังคงอยู่ก็ตาม

การฝึกอบรมที่ไม่ต่อเนื่องและพึ่งพาการทำงานอัตโนมัติมากเกินไป

เมื่อฮูเวอร์อธิบายรายงานของ NTSB และวิดีโอที่เหลืออยู่ จะเห็นได้ว่ามีรูปแบบที่เกิดขึ้น: ช่องว่างด้านทักษะของเจนนี่ยังคงอยู่แม้จะผ่านไปหลายขั้นตอน

ทักษะพื้นฐานด้านการบินและการนำร่อง

ในวิดีโอการบิน Debonair ในช่วงแรกที่ฮูเวอร์วิเคราะห์ (หลายเดือนก่อนเกิดอุบัติเหตุ):

• เธอออกจากสนามบิน Rockwood Municipal ในวันที่อากาศแจ่มใส โดยต้องการเพียงการเลี้ยวเล็กน้อยเพื่อมุ่งหน้าไปยังใจกลางเมือง Knoxville
• แต่แทนที่ เธอ เลี้ยวไปในทิศทางที่ผิด บินวนเป็นวงกลม 360 องศา หลายครั้งใกล้สนามบินเป็นเวลาประมาณ 10 นาที และดูเหมือนจะจดจ่ออยู่กับ iPad และระบบนำร่องอัตโนมัติ แทนที่จะมองออกไปข้างนอกและนำร่องด้วยสายตา

ฮูเวอร์ตีความเส้นทางการบินที่แกว่งไปมานี้ว่าเป็นการต่อสู้ระหว่างเจนนี่กับระบบนำร่องอัตโนมัติ:

• แทนที่จะปรับทิศทางตามที่ระบบระบุ เธออาจจะปรับทิศทางตรงกันข้ามกับสิ่งที่จำเป็น
• จากนั้นระบบนำร่องอัตโนมัติจะต้องสั่งให้มีการปรับทิศทางที่มากขึ้น เพื่อรักษาระดับความสูง ทำให้เกิดแรงกดที่จมูกเครื่องบินลง

ที่สำคัญคือตลอดช่วงเวลานี้ เธอ ไม่ได้ส่งสัญญาณขอความช่วยเหลือ หรือขอความช่วยเหลือใดๆ แม้ว่าเธอจะมีโอกาสมากมายที่จะปิดระบบอัตโนมัติและบินด้วยเครื่องบินที่ปรับทิศทางและรักษาระดับความสูงได้

การสูญเสียการควบคุมและการดำดิ่งที่ทำให้เสียชีวิต

ในจุดหนึ่ง ATC ชี้ให้เห็นว่าเธอ เบี่ยงออกจากเส้นทาง เจนนี่ตอบว่าเธอกำลังแก้ไข แต่ความอันตรายที่ยิ่งใหญ่กว่าอยู่ที่แกนตามยาว

ตามการจำลองเหตุการณ์ของ NTSB ที่ฮูเวอร์อธิบาย:

• การแกว่งในระดับความสูงและความเร็ว แย่ลงเรื่อยๆ
• ในบางจุด เจนน่าอาจจะ ปิดระบบนำร่องอัตโนมัติ ไม่ว่าจะตั้งใจหรือไม่ก็ตาม หรือเป็นผลมาจากการที่ระบบถึงขีดจำกัด
• เนื่องจากแรงกดที่จมูกเครื่องบินสะสม เมื่อระบบนำร่องอัตโนมัติปล่อยการควบคุม เครื่องบินก็ เอียงลงอย่างรวดเร็ว
• เมื่อเครื่องบิน Debonair เร่งความเร็วในการดำดิ่ง แรงควบคุมก็มากเกินไป ที่เธอจะสามารถเอาชนะได้โดยการดึงคันบังคับกลับ
• อัตราการลดลงเกิน 10,000 ฟุตต่อนาที จนกระทั่งเกิดการชน ทำให้เจนนี่และพ่อของเธอเสียชีวิตทันที

ฮูเวอร์อธิบายว่านี่เป็นกรณีคลาสสิกของการสูญเสียการควบคุมที่เกิดจากการทำงานอัตโนมัติ: นักบินที่ไม่เคยเชี่ยวชาญในการควบคุมเครื่องบินด้วยตนเองอย่างเต็มที่และระบบนำร่องอัตโนมัติ ทำให้เกิดสถานการณ์ที่ไม่สามารถแก้ไขได้ทางอากาศพลศาสตร์

บทเรียนที่ฮูเวอร์ได้จากรายงานสรุป

ฮูเวอร์นำเสนอวิดีโอของเขา ไม่ใช่ในฐานะการวิพากษ์วิจารณ์ที่มุ่งเป้าไปที่ครอบครัวของเจนนี่ แต่เป็นกรณีศึกษาด้านความปลอดภัยสำหรับนักบินคนอื่นๆ จากรายงานของ NTSB และรูปแบบในการฝึกอบรมของเธอ เขาได้สรุปบทเรียนสำคัญหลายประการ

1. การเป็นนักบินคือความรับผิดชอบทางกฎหมายและศีลธรรม

• นักบินต้อง รู้และปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับด้านสุขภาพและการใช้ยา การใช้ยาหลายชนิดที่ทำให้ไม่สามารถบินได้ ถือเป็นสิ่งที่ผิดกฎหมาย ไม่ใช่เรื่องที่คลุมเครือ
• การรายงานตนเองในการตรวจสุขภาพเป็นระบบแห่งความไว้วางใจ การละเมิดระบบนี้จะบ่อนทำลายความปลอดภัยส่วนบุคคลและสาธารณะ

2. ชั่วโมงบินไม่ได้เท่ากับความสามารถ

• เจนนี่บันทึกชั่วโมงบินรวมประมาณ 400 ชั่วโมง รวมถึง 200+ ชั่วโมงในเครื่องบิน Debonair แต่เธอยังคงมีปัญหาเกี่ยวกับงานพื้นฐาน เช่น การสื่อสารทางวิทยุ การตระหนักถึงการนำร่อง และการจัดการระบบนำร่องอัตโนมัติ
• ฮูเวอร์เน้นย้ำว่า จำนวนชั่วโมงบินสามารถปกปิดจุดอ่อนที่ร้ายแรงได้ การรับรองหรือใบอนุญาตไม่ได้เป็นการรับประกันว่าจะมีวิจารณญาณที่ดีหรือมีความตระหนักรู้ในสถานการณ์

3. ฟังคำแนะนำของครูฝึกและใส่ใจกับสัญญาณเตือน

ครูฝึกหลายคนและผู้จัดการทั่วไปของโรงเรียนการบินเตือนเจนนี่ว่า:

• เธอ ยังไม่พร้อมสำหรับเครื่องบินลำนี้
• เธอ กำลังบินเครื่องบินที่มีสมรรถนะสูงและมีความซับซ้อน ซึ่งเธอยังไม่พร้อม
• เธอมีปัญหาอย่างต่อเนื่องกับ การสื่อสารทางวิทยุ การนำร่อง และระบบอัตโนมัติ

ฮูเวอร์เชื่อว่าเมื่อครูฝึกที่มีประสบการณ์หลายคนสรุปผลเช่นเดียวกัน การเพิกเฉยต่อคำเตือนเหล่านั้นอาจถึงแก่ชีวิตได้

4. ฝึกฝนการควบคุมเครื่องบินด้วยตนเองก่อนที่จะพึ่งพาระบบอัตโนมัติ

ลำดับเหตุการณ์ของอุบัติเหตุแสดงให้เห็นถึงอันตรายของการใช้ระบบที่คุณไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้:

• ระบบนำร่องอัตโนมัติและระบบควบคุมการทรงตัวเป็น ระบบที่เรียบง่าย แต่ไม่ให้อภัย หากใช้งานไม่ถูกต้อง
• นักบินที่ไม่สามารถควบคุมเครื่องบินด้วยตนเองและรักษาระดับความสูงได้ แล้วจึงใช้ระบบอัตโนมัติ อาจกลายเป็นผู้โดยสารในเครื่องบินของตนเอง

คำแนะนำสุดท้ายของฮูเวอร์สำหรับนักบินคือ:

• "ควบคุมเครื่องบินก่อน" หากระบบอัตโนมัติทำงานผิดพลาดหรือทำให้คุณสับสน ให้ปิดระบบ และกลับไปใช้พื้นฐาน
• อย่าก้าวไปสู่เครื่องบินที่เร็วกว่าและมีความซับซ้อนมากขึ้น หรือการฝึกอบรมขั้นสูง จนกว่าทักษะการบินขั้นพื้นฐานของคุณจะเชื่อถือได้ ทำซ้ำได้ และสามารถตรวจสอบได้

สรุป

ในตอน Pilot Debrief ตอนนี้ ฮูเวอร์ได้อธิบายรายงานสรุปฉบับสุดท้ายของ NTSB เกี่ยวกับอุบัติเหตุที่คร่าชีวิตนักบิน YouTube เจนนี่ "TNFlygirl" บลาล็อก และพ่อของเธอ เขาเชื่อมโยงอุบัติเหตุนี้ ไม่ใช่กับสภาพอากาศหรือความผิดปกติทางกล แต่เป็นห่วงโซ่ของปัจจัยมนุษย์: การฝึกอบรมที่ยาวนานผิดปกติ ความยากลำบากอย่างต่อเนื่องกับทักษะพื้นฐาน การเปลี่ยนแปลงไปสู่เครื่องบินที่ซับซ้อนอย่างรวดเร็ว การใช้ยาที่ไม่เปิดเผยซึ่งเป็นสิ่งต้องห้าม และความเข้าใจผิดเกี่ยวกับระบบนำร่องอัตโนมัติและระบบควบคุมการทรงตัว

เที่ยวบินสุดท้าย ตามที่สร้างขึ้นใหม่จากข้อมูล ADS-B แสดงให้เห็นเครื่องบิน Debonair ที่แกว่งในระดับความสูงและความเร็วภายใต้ระบบนำร่องอัตโนมัติ ซึ่งอาจมีการปรับทิศทางลงเรื่อยๆ จนกระทั่งการปิดระบบนำไปสู่การดำดิ่งที่ไม่สามารถแก้ไขได้ สำหรับฮูเวอร์ โศกนาฏกรรมนี้เกิดขึ้นเป็นเวลาหลายปีและสามารถป้องกันได้ เป้าหมายของเขาในการวิเคราะห์คือ ไม่ใช่การตัดสินเจนนี่เป็นการส่วนตัว แต่เป็นการเน้นย้ำถึงสามข้อความ: ปฏิบัติตามกฎด้านสุขภาพ อย่าสับสนจำนวนชั่วโมงบินกับความสามารถ และอย่าพึ่งพาระบบอัตโนมัติจนกว่าคุณจะเชี่ยวชาญพื้นฐานของการบินด้วยตนเองอย่างเต็มที่